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DRG/DIP实际付费在即,商业保险如何应对机遇与挑战

作者:letou乐投的小伙伴们 2021-11-04 17:24

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中国商业健康保险市场近年来发展迅速,市场规模由2010年的677亿元增至2020年的8173亿元,复合年增长率为28%。2020年1月,中国银保监会等部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出力争2025年健康险市场规模超2万亿元。


展望未来,商业健康保险的市场规模不断扩大,保障范围不断拓展,有望成为越来越重要的医疗支付解决方。与此同时,一场DRG/DIP支付方式改革的浪潮席卷而来,使得医保支付方式迎来重大变化。这必将对中国医疗和医保体系产生深远的影响,商业健康险在支付制度改革的冲击下面临挑战,但抓住机遇仍可脱颖而出。


本文由中国太平洋人寿保险股份有限公司首席医疗官邵晓军中国太平洋人寿保险股份有限公司健康保险事业部数据分析经理蒋伊石合作完成,旨在对DRG/DIP支付方式改革对商业保险带来的影响以及商保行业如何应对进行探索。


本文仅代表作者个人观点,不代表letou乐投观点。letou乐投所刊载内容之知识产权为letou乐投及/或相关权利人专属所有或持有。未经许可,禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。


DRG/DIP支付将直接改变商保理赔作业


医保支付是医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。因此,医保支付制度的改革将对基本医疗保险和商业健康保险产生重大影响。长期以来,我国医保支付主要是按项目付费。这种方式促进了医疗技术和医疗机构的发展,但同时也容易诱导过度医疗,给医保基金造成较大压力。


2017年,国务院颁发重要文件要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。随后,国家医保局分别推出了两种按病种付费的支付方式改革方案——疾病诊断相关分组(DRG)付费试点与区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点。至此,医保支付方式迎来重大改革。


DRG全称Diagnosis Related Groups,即疾病诊断相关分组,是美国上世纪70年代开发的,应用于老年医疗保险(Medicare)的支付制度。随后,这种支付方式被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进,是当今世界公认比较先进的支付方式之一。


根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术/操作、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,DRG把病人分入若干个诊断相关组。DRG具有自我完善和发展能力,可以结合临床实践以及医疗技术进步不断优化分组。DIP则是基于大数据的病种分值付费,是具有本土特色的医保支付方式,适用于因数据信息基础较差暂时难以实施DRG的地区。


在分组基础上,医保再按照DRG或DIP制定相应支付标准,达到医疗资源利用标准化的目标。考虑到按病种付费后患者端将不再收到费用清单,这一支付流程的改变将直接影响到商业健康保险的理赔作业——保险公司在处理索赔时无法分解出分项责任,最终直接计入总费用赔付。


对于只覆盖医保范围内或部分分项责任的健康保险来说,如果无法进行剔费或责任分项,保险公司则需要支付高于应付的赔付金额。这将导致健康保险定价不足,从而影响健康保险、尤其是长期医疗保险的可持续性。


例如,近期某保司收到一份商业健康保险的理赔单据。被保人由于“过敏性紫癜内科治疗”住院。该病种被纳入按病种支付的范围,无论被保人接受的内科治疗具体内容,均按照病种支付标准4790元进行收费。由于按病种支付后不再提供费用清单与明细,在被保人提交的住院收费票据上仅显示其他住院收费4790元,个人自付2205元,而不再分项显示床位费、西药费、化验费等具体金额。保险公司无法依据之前合同约定的保障责任进行分项计费,只能把全部自付费用作为理赔基数进行理算赔付。


DRG将为商保产品开发带来新的机遇


如果说理赔作业的改变只是DRG/DIP医保支付方式改革最直接的影响,那么更重要的是,它将带来商业健康保险产品的新思路和新变革,尤其是对传统健康险产品如重疾、百万医疗、惠民保等产品带来的机遇与挑战。


首先,DRG/DIP分组是按照疾病严重程度和医疗资源消耗进行的分组。此分组方式为含特定疾病责任的保险产品提供了一种新的分类思路,可以据此设计创新型商业健康保险产品。


如根据DRG/DIP病组权重,科学定义轻症、中症和重症病组,设计定额给付的特定疾病保险产品;或按照DRG/DIP病组权重,分档设计津贴水平,设计按病种分档、公平补助的报销型医疗保险或津贴型医疗保险。


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DRG/DIP医保支付方式改革后住院津贴险的升级


其次,实施DRG/DIP预付费的最大目标是促使从追求收入最大化变成追求利润最大化,在这过程中商业健康保险的赔付支出也能受到合理控制。


由于每个DRG/DIP组的支付标准相对固定,如果实际诊疗费用超过预定的支付标准,超支部分需要分担,反之可以留用相应的结余。药品、耗材、检查成为了诊疗服务的成本,不再是获得收益的手段。因此,在大多数实施DRG支付的国家,政府医疗保险采用DRG进行支付后,商业健康保险公司也倾向于采用DRG支付方式与医疗机构进行住院费用结算。


商业健康险的核心竞争要素是医疗服务网络,DRG实施提供一系列针对医疗机构绩效以及服务能力的科学评价指标,可用于医疗服务网络的分析和评价(Provider Profiling)。在我国的商保公司准备自建医疗网络时,DRG/DIP支付方式也成为了一项可选的支付方式,这种方式有利于商业健康保险和医疗机构建立共享利润、共担风险的合作机制,促进医疗体系和商业保险的协同发展。


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基于DRG评价指标的医疗网络分析实例,其中红色标注A和F是收治简单病例但收取较高医疗费用的医疗机构,需要后续高度关注和管理


再次,DRG/DIP系统能够提升医疗活动透明度,促使医疗流程透明;能够促进病案质量的标准化和规范化,提供高质量的医疗数据。通过全面的医疗成本核算,构建基于DRG/DIP的新型医疗生态系统,达到合理配置医疗资源并提升效率的效果。


这大大提升了商业保险公司对医疗行为及相关数据的理解,为创新型健康保险产品设计、定价、理赔等全环节落地奠定了坚实的基础。DRG/DIP数据具有维度最广泛且高度结构化的特点,提供了更详尽的医疗与就诊信息。

例如,DRG/DIP数据拥有详尽的住院费用信息,使得拆分住院费用结构成为可能;根据具体费用类别设置限额,并将高价药品、耗材等内容单独定价,有助于商业健康险的精算定价与风险控制。此外,商保可以针对各DRG/DIP病组进行例均费用、住院天数等方面的大数据分析,构建DRG病组费用合理区间及病种费用图谱,识别不合理收费并触发人工理赔,精确控制理赔风险。


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DRG病组费用指纹图


综上所述,DRG/DIP医保支付方式改革为医疗健康产业和商业保险公司搭起了一座互相理解和合作的桥梁,加深了双方的理解,也将进一步促成双方的合作。


随着健康险市场的发展,健康险的创新经营已经进入到了新的发展阶段,各保险公司积极布局,通过与健康管理相结合的产品设计和创新成为市场发展的一大趋势。DRG/DIP支付方式改革有利于商业保险公司深入医疗健康服务体系,掌握医保支付技术和医疗管理制度,真正打通“保险产品+健康服务”,为人民群众提供更完整、更全面的经济保障和健康保障。


商保需要应对DRG带来的哪些挑战


不容忽视的是,DRG/DIP支付方式也可能会产生一些不良影响,包括病例选择、编码高编、过度治疗和频繁再入院。可能选择成本更低、利润更高的病例,推诿或拒绝无利可图的病例。通过高套诊断或操作编码来增加收入,将病案转移到更高收入的DRG/DIP组中。甚至可能会通过提供更复杂或昂贵的治疗方式,使病案置于支付金额更高的DRG/DIP组;或者通过增加入院次数,提升收入。


因此,DRG/DIP支付方式向商业保险公司提出了更精细的理赔审核要求,需要商保公司建立起基于DRG/DIP的大数据审核机制和系统,合理支付医疗费用。


由此可见,按病种付费的医保支付方式改革,对商业健康保险既是机遇也是挑战。


DRG/DIP医保支付方式改革通过总额控制和制定病组支付标准,在控费上促使更加关注医疗成本和医疗流程,有利于控制医疗费用的不合理增长;在管理上助力医疗绩效考核和医疗流程透明,合理配置医疗资源并提升效率;在数据上有助于改善病案质量,提供高质量数据,为商业健康保险提供了更精确的测算基础。


同时,DRG/DIP支付方式改革也会面临挑战,在新的支付方式影响下改变医疗行为,例如出现费用转移,增加商业健康保险赔付;商业健康保险改变产品的设计逻辑与思路。未来,商业健康保险的支付对象、设计理念、理赔机制等都将受到这一改革的影响。


商保公司应该积极应对与参与国家DRG/DIP医保支付方式改革,协助政府提供相应的DRG/DIP配套管控和考核措施,积累DRG/DIP支付方式实施的经验。同时,要把深入学习DRG/DIP支付方式的经验应用于商业健康保险,为未来搭建医疗网络、提供“保险+服务”的产品奠定基础,并防范由于费用转移导致的商保赔付增加。


商保公司初期可以选取部分使用率较高的医疗机构和DRG/DIP病组进行试点,以DRG/DIP的付费标准为基准,根据用户就诊的具体情况和自身的谈判能力设定赔付的比率,再与谈判定价、签订合同。


此外,商保公司还可以深入研究DRG/DIP支付技术,将DRG/DIP支付技术的数据和理念应用于产品设计、风险控制等健康保险的必须环节中。如设计按DRG/DIP支付的保险产品,适当转移费用风险,对医疗费用成本进行有效控制;采用DRG/DIP病组进行理赔,提升理赔时效,并进行实时DRG/DIP智能审核和医疗稽核,有效识别欺诈、浪费和滥用。


写在最后


随着我国医疗体制改革的深化,医保支付方式改革也将进一步深入和推进。参考国际经验、结合我国国情,基于价值的整合医疗服务体系将成为未来发展的主流,按病种付费的医保支付方式也是这一改革的发展阶段,促使医保支付转向关注医疗服务的实际价值。


商业健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,商业保险公司应发挥支付方的积极性和主动性,建立衔接基本医疗保险、连接医疗健康服务的合作机制,支持国家医保支付方式改革。商业健康保险在实施国家医改战略的过程中扮演着不可或缺的角色,将助力国家医疗保障体系和医疗健康服务的可持续发展。


DRG/DIP的大幕已经徐徐拉开,商保公司是否已准备好迎接健康险发展的新时代?

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