深化医疗保证准则变革10年方针发布,以根本医保为主体,商业健康险、医疗协作等一起展开

乐投letou
2020-03-05 22:50:25

近来,中共中心、国务院印发了《关于深化医疗保证准则变革的定见》。《定见》在已树立的全民根本医疗保证准则的根底上,提出两个要害节点的方针:


到2025年医疗保证准则愈加老练定型,根本完成待遇保证、筹资运转、医保付出、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保处理服务等要害范畴的变革使命


到2030年,全面建成以根本医疗稳妥为主体,医疗救助为托底,弥补医疗稳妥、商业健康稳妥、慈悲捐献、医疗协作一起展开的医疗保证准则系统,待遇保证公正适度,基金运转稳健继续。


《定见》还指出,要完善严重疫情医疗救治费用保证机制。在突发疫情等紧急状况时,保证医疗安排先救治、后收费。健全严重疫情医疗救治医保付出方针,完善异地就医直接结算准则,保证患者不因费用问题影响就医。


据了解,在新冠肺炎疫情中,救治费用就现已施行了医保报销加财务兜底的保证方针,实在处理患者救治费用。


《定见》全文


医疗保证是减轻大众就医担负、增进民生福祉、维护社会谐和安稳的严重准则安排。党中心、国务院高度重视公民健康,树立了掩盖全民的根本医疗保证准则。党的十八大以来,全民医疗保证准则变革继续推进,在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性展开。为深化遵循党的十九大关于全面树立我国特色医疗保证准则的决议计划布置,着力处理医疗保证展开不平衡不充沛的问题,现就深化医疗保证准则变革提出如下定见。


一、整体要求


(一)辅导思想。以习近平新时代我国特色社会主义思想为辅导,全面遵循党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,坚持以公民健康为中心,加速建成掩盖全民、城乡统筹、权责明晰、保证适度、可继续的多层次医疗保证系统,经过一致准则、完善方针、健全机制、进步服务,增强医疗保证的公正性、和谐性,发挥医保基金战略性购买效果,推进医疗保证和医药服务高质量协同展开,促进健康我国战略施行,使公民大众有更多取得感、幸福感、安全感。


(二)根本原则。坚持应保尽保、保证根本,根本医疗保证依法掩盖全民,尽力而为、力所能及,脚踏实地承认保证规模和标准。坚持稳健继续、防备危险,科学承认筹资水平,均衡各方缴费职责,加强统筹共济,保证基金可继续。坚持促进公正、筑牢底线,强化准则公正,逐渐缩小待遇距离,增强对贫穷大众根底性、兜底性保证。坚持处理立异、提质增效,发挥商场决定性效果,更好发挥政府效果,进步医保处理社会化、法治化、标准化、智能化水平。坚持系统集成、协同高效,增强医保、医疗、医药联动变革的整体性、系统性、协同性,保证大众取得高质量、有用率、能担负的医药服务。


(三)变革展开方针。到2025年,医疗保证准则愈加老练定型,根本完成待遇保证、筹资运转、医保付出、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保处理服务等要害范畴的变革使命到2030年,全面建成以根本医疗稳妥为主体,医疗救助为托底,弥补医疗稳妥、商业健康稳妥、慈悲捐献、医疗协作一起展开的医疗保证准则系统,待遇保证公正适度,基金运转稳健继续,处理服务优化快捷,医保处理现代化水平明显进步,完成更好保证病有所医的方针。


二、完善公正适度的待遇保证机制


公正适度的待遇保证是增进公民健康福祉的内涵要求。要推进法定医疗保证准则愈加老练定型,健全重特大疾病医疗稳妥和救助准则,统筹规划各类医疗保证高质量展开,依据经济展开水平缓基金承受才能稳步进步医疗保证水平。


(四)完善根本医疗稳妥准则。坚持和完善掩盖全民、依法参加的根本医疗稳妥准则和方针系统,员工和城乡居民分类保证,待遇与缴费挂钩,基金别离建账、分账核算。一致根本医疗稳妥统筹层次、医保目录,标准医保付出方针承认方法。逐渐将门诊医疗费用归入根本医疗稳妥统筹基金付出规模,变革员工根本医疗稳妥个人账户,树立健全门诊共济保证机制。


(五)施行医疗保证待遇清单准则。树立健全医疗保证待遇清单准则,标准政府决议计划权限,科学界定根本准则、根本方针、基金付出项目和标准,促进医疗保证准则法定化、决议计划科学化、处理标准化。各区域要保证政令畅通,未经同意不得出台超出清单授权规模的方针。严厉施行根本付出规模和标准,施行公正适度保证,纠正过度保证和保证缺乏问题。


(六)健全一致标准的医疗救助准则。树立救助方针及时精准辨认机制,科学承认救助规模。全面执行赞助要点救助方针参保缴费方针,健全要点救助方针医疗费用救助机制。树立防备和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保证功用,经过清晰治疗计划、标准转诊等方法下降医疗本钱,进步年度医疗救助限额,合理操控贫穷大众方针规模内自付费用份额。


(七)完善严重疫情医疗救治费用保证机制。在突发疫情等紧急状况时,保证医疗安排先救治、后收费。健全严重疫情医疗救治医保付出方针,完善异地就医直接结算准则,保证患者不因费用问题影响就医。探究树立特别团体、特定疾病医药费豁免准则,有针对性革除医保目录、付出限额、用药量等限制性条款,减轻困难大众就医就诊后顾之虑。统筹医疗保证基金和公共卫生服务资金运用,进步对底层医疗安排的付出份额,完成公共卫生服务和医疗服务有用联接。


(八)促进多层次医疗保证系统展开。强化根本医疗稳妥、大病稳妥与医疗救助三重保证功用,促进各类医疗保证互补联接,进步重特大疾病和多元医疗需求保证水平。完善和标准居民大病稳妥、员工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业弥补医疗稳妥。加速展开商业健康稳妥,丰厚健康稳妥产品供给,用足用好商业健康稳妥个人所得税方针,研讨扩展稳妥产品规模。加强商场行为监管,杰出健康稳妥产品设计、出售、赔付等要害环节监管,进步健康保证服务才能。鼓舞社会慈悲捐献,统筹调集慈悲医疗救助力气,支撑医疗协作有序展开。探究稀有病用药保证机制。


三、健全稳健可继续的筹资运转机制


合理筹资、稳健运转是医疗保证准则可继续的根本保证。要树立与社会主义初级阶段根本国情相习惯、与各方承受才能相匹配、与根本健康需求相和谐的筹资机制,实在加强基金运转处理,加强危险预警,坚决守住不发生系统性危险底线。


(九)完善筹资分管和调整机制。作业人员参加根本医疗稳妥由用人单位和个人一起缴费。非作业人员参加根本医疗稳妥由个人缴费,政府按规矩给予补助,缴费与经济社会展开水平缓居民人均可支配收入挂钩。习惯新业态展开,完善灵敏作业人员参保缴费方法。树立根本医疗稳妥基准费率准则,标准缴费基数方针,合理承认费率,施行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费职责,优化个人缴费和政府补助结构,研讨应对老龄化医疗担负的多途径筹资方针。加强财务对医疗救助投入,拓展医疗救助筹资途径。


(十)稳固进步统筹层次。依照准则方针一致、基金统收统支、处理服务一体的标准,全面做实根本医疗稳妥市地级统筹。探究推进市地级以下医疗保证部分笔直处理。鼓舞有条件的省(自治区、直辖市)依照分级处理、职责共担、统筹调剂、预算查核的思路,推进省级统筹。加强医疗救助基金处理,促进医疗救助统筹层次与根本医疗稳妥统筹层次相和谐,进步救助资金运用功率,最大极限惠及贫穷大众。


(十一)加强基金预算处理和危险预警。科学编制医疗保证基金出入预算,加强预算施行监督,全面施行预算绩效处理。习惯异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗安排服务形式展开需求,探究展开跨区域基金预算试点。加强基金中长时间精算,构建出入平衡机制,健全基金运转危险点评、预警机制。


四、树立管用高效的医保付出机制


医保付出是保证大众取得优质医药服务、进步基金运用功率的要害机制。要聚集临床需求、合理诊治、适合技能,完善医保目录、协议、结算处理,施行更有用率的医保付出,更好保证参保人员权益,增强医保对医药服务范畴的鼓励束缚效果。


(十二)完善医保目录动态调整机制。安身基金承受才能,习惯大众根本医疗需求、临床技能进步,调整优化医保目录,将临床价值高、经济性点评优秀的药品、治疗项目、医用耗材归入医保付出规模,标准医疗服务设施付出规模。健全医保目录动态调整机制,完善医保准入商洽准则。合理区分中心与当地目录调整职责和权限,各区域不得自行拟定目录或调整医保用药限制付出规模,逐渐完成全国医保用药规模根本一致。树立医保药品、治疗项目、医用耗材点评规矩和指标系统,健全退出机制。


(十三)立异医保协议处理。完善根本医疗稳妥协议处理,简化优化医药安排定点请求、专业点评、洽谈商洽程序。将契合条件的医药安排归入医保协议处理规模,支撑“互联网+医疗”等新服务形式展开。树立健全跨区域就医协议处理机制。拟定定点医药安排施行协议查核方法,杰出行为标准、服务质量和费用操控查核点评,完善定点医药安排退出机制。


(十四)继续推进医保付出方法变革。完善医保基金总额预算方法,健全医疗保证经办安排与医疗安排之间洽谈商洽机制,促进医疗安排团体洽谈,科学拟定总额预算,与医疗质量、协议施行绩效查核成果相挂钩。大力推进大数据运用,推广以按病种付费为主的多元复合式医保付出方法,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗恢复、缓慢精神疾病等长时间住院按床日付费,门诊特别缓慢病按人头付费。探究医疗服务与药品分隔付出。习惯医疗服务形式展开立异,完善医保基金付出方法和结算处理机制。探究对紧密型医疗联合体施行总额付费,加强监督查核,结余留用、合理超标分管,有条件的区域可按协议约定向医疗安排预付部分医保资金,缓解其资金运转压力。


五、健全紧密有力的基金监管机制


医疗保证基金是公民大众的“保命钱”,有必要一直把维护基金安全作为首要使命。要织密扎牢医保基金监管的准则笼子,着力推进监管系统变革,树立健全医疗保证信誉处理系统,以零忍受的情绪严厉冲击诈骗骗保行为,保证基金安全高效、合理运用。


(十五)变革完善医保基金监管系统。加强医保基金监管才能建造,进一步健全基金监管系统机制,实在维护基金安全、进步基金运用功率。加强医疗保证公共服务安排内控安排建造,执行协议处理、费用监控、稽察审阅职责。施行跨部分协同监管,活跃引进第三方监管力气,强化社会监督。


(十六)完善立异基金监管方法。树立监督查看常态机制,施行大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制,树立信息强制发表准则,依法依规向社会揭露医药费用、费用结构等信息。施行基金运转全过程绩效处理,树立医保基金绩效点评系统。健全医疗保证社会监督鼓励机制,完善诈骗骗保告发奖励准则。


(十七)依法追查诈骗骗保行为职责。拟定完善医保基金监管相关法律法规,标准监管权限、程序、处分标准等,推进有法可依、依法行政。树立医疗保证信誉系统,推广守信联合鼓励和失期联合惩戒。加强部分联合法律,归纳运用协议、行政、司法等手法,严厉追查诈骗骗保单位和个人职责,对涉嫌犯罪的依法追查刑事职责,坚决冲击诈骗骗保、损害参保大众权益的行为。


六、协同推进医药服务供给侧变革


医药服务供给联络公民健康和医疗保证功用的完成。要充沛发挥药品、医用耗材会集带量收购在深化医药服务供给侧变革中的引领效果,推进医保、医疗、医药联动变革系统集成,加强方针和处理协同,保证大众取得优质实惠的医药服务。


(十八)深化药品、医用耗材会集带量收购准则变革。坚持招采合一、量价挂钩,全面施行药品、医用耗材会集带量收购。以医保付出为根底,树立投标、收购、买卖、结算、监督一体化的省级投标收购渠道,推进构建区域性、全国性联盟收购机制,构成竞赛充沛、价格合理、标准有序的供给保证系统。推进医保基金与医药企业直接结算,完善医保付出标准与会集收购价格协同机制。


(十九)完善医药服务价格构成机制。树立以商场为主导的药品、医用耗材价格构成机制,树立全国买卖价格信息同享机制。处理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入准则,加速审阅新增医疗服务价格项目,树立价格科学承认、动态调整机制,继续优化医疗服务价格结构。树立医药价格信息、工业展开指数监测与发表机制,树立药品价格和招采信誉点评准则,完善价格函询、约谈准则。


(二十)增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务协作分工的现代医疗服务系统,强化底层全科医疗服务。加强区域医疗服务才能点评,合理规划各类医疗资源布局,促进资源同享运用,加速展开社会办医,标准“互联网+医疗”等新服务形式展开。完善区域公立医疗设备装备处理,引导合理装备,严控超凡过量装备。补齐护理、儿科、晚年科、精神科等紧缺医疗服务短板。做好仿制药质量和效果一致性点评受理与审评,经过完善医保付出标准和药品投标收购机制,支撑优质仿制药研制和运用,促进仿制药代替。健全缺少药品监测预警和分级应对系统。


(二十一)促进医疗服务才能进步。标准医疗安排和医务人员治疗行为,推广处方点评准则,促进合理用药。加强医疗安排内部专业化、精细化处理,分类完善科学合理的查核点评系统,将查核成果与医保基金付出挂钩。变革现行科室和个人核算方法,完善鼓励相容、灵敏高效、契合医疗职业特色的人事薪酬准则,健全绩效查核分配准则。


七、优化医疗保证公共处理服务


医疗保证公共处理服务联络亿万大众切身利益。要完善经办处理和公共服务系统,更好供给精准化、精细化服务,进步信息化服务水平,推进医保处理立异,为公民大众供给快捷高效的医疗保证服务。


(二十二)优化医疗保证公共服务。推进医疗保证公共服务标准化标准化,完成医疗保证一站式服务、一窗口处理、一单制结算。习惯人口活动需求,做好各类人群参保和医保联络跨区域搬运接续,加速完善异地就医直接结算服务。深化医疗保证系统风格建造,树立一致的医疗保证服务热线,加速推进服务事项网上处理,进步运转功率和服务质量。


(二十三)高起点推进标准化和信息化建造。一致医疗保证事务标准和技能标准,树立全国一致、高效、兼容、快捷、安全的医疗保证信息系统,完成全国医疗保证信息互联互通,加强数据有序同享。标准数据处理和运用权限,依法维护参保人员根本信息和数据安全。加强大数据开发,杰出运用导向,强化服务支撑功用,推进医疗保证公共服务平等可及。


(二十四)加强经办才能建造。构建全国一致的医疗保证经办处理系统,大力推进服务下沉,完成省、市、县、城镇(大街)、村(社区)全掩盖。加强经办服务队伍建造,打造与新时代医疗保证公共服务要求相习惯的专业队伍。加强医疗保证公共处理服务才能装备,树立与处理服务绩效挂钩的鼓励束缚机制。政府合理安排预算,保证医疗保证公共服务安排正常运转。


(二十五)继续推进医保处理立异。推进医疗保证经办安排法人处理,活跃引进社会力气参加经办服务,探究树立共建共治同享的医保处理格式。标准和加强与商业稳妥安排、社会安排的协作,完善鼓励束缚机制。探究树立跨区域医保处理协作机制,完成全流程、无缝隙公共服务和基金监管。更好发挥高端智库和专业安排的决议计划支撑和技能支撑效果。


八、安排保证


(二十六)加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保证准则变革作为重要作业使命,把党的领导遵循到医疗保证变革展开全过程。严厉依照一致布置,健全作业机制,结合实际拟定实在可行的方针方法。将执行医疗保证准则变革归入保证和改进民生的要点使命,保证变革方针按期完成。


(二十七)强化协同合作。加强医疗保证范畴立法作业,加速构成与医疗保证变革相联接、有利于准则定型完善的法律法规系统。树立部分协同机制,加强医保、医疗、医药准则方针之间的统筹和谐和归纳配套。国务院医疗保证主管部分担任统筹推进医疗保证准则变革,会同有关部分研讨处理变革中跨部分、跨区域、跨职业的严重问题,辅导各区域方针联接标准、保证水平适合适度。


(二十八)营建良好氛围。各区域各部分要自动做好医疗保证方针解读和服务宣扬,及时回应社会关心,合理引导预期。充沛调集各方支撑合作变革的活跃性和自动性,凝集社会一致。重要变革事项要广泛听取定见,提早做好危险点评。遇到严重状况,及时向党中心、国务院请示报告。


来历:新华社

 


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